Прямые субъекты системы омс. Субъекты и участники обязательного медицинского страхования

В медицинском страховании существует четыре субъекта, отношения между которыми осуществляются с помощью договоров: страховщик, страхователь, застрахованный, ис­полнитель медицинских услуг.

СТРАХОВЩИК - страховое учреждение, собирающее страховые взносы, формирующее страховые фонды, обеспе­чивающее из этих фондов оплату медицинских услуг и другие виды денежных и материальных возмещений, предусмотрен ные договорами.

СТРАХОВАТЕЛЬ физическое или юридическое
(учреждение или предприятие) лицо, вносящее по договорам
со страховщиком взносы в страховые фонды, обеспечи­
вающие медицинское страхование. Страхователем нерабо­
тающего населения является местная администрация, сред­
ства выделяются из государственного бюджета соответствую­
щего уровня.

ЗАСТРАХОВАННЫЕ - лица, которым обеспечивается медицинское обслуживание и другие виды материального и денежного возмещения, предусмотренные договорами меди­цинского страхования.

ИСПОЛНИТЕЛЬ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ - медицин­ское учреждение (предприятие), самостоятельно практикую­щие врачи, обеспечивающие медицинское обслуживание за­страхованных в соответствии с договорами и получающие оплату своих услуг страховщиками из фондов медицинского страхования.

Организатором медицинского страхования является страхо­вая организация.

Страховая организация:

1) заключает договор со страхователем и получает от него
страховые взносы;

2) выдает страховые полисы застрахованным, по которым они получают медицинскую помощь;

3) заключает договоры с медицинскими учреждениями и самостоятельно практикующими врачами и оплачивает ока­занные ими услуги;

4) участвует в формировании цен на медицинские услуги и контроле за их качеством;

5) устанавливает страховые тарифы.

Страховые тарифы должны обеспечивать оплату медицин­ских услуг застрахованным и прямой доход страховой орга­низации.

В зависимости от использования доходов страховые организации делятся на коммерческие и некоммерческие.

Некоммерческие - используют доход для финансирова­ния деятельности организации и развитая здравоохранения, но не могут рисковать своими капиталами и имеют право вкладывать средства только в высоконадежные ценные бума­ги, предприятия и банки, допускающие немедленное возвра­щение всех средств страховой организации в случае необхо­димости.

Коммерческие - более свободны в своих операциях, мо­гут осуществлять прямую капитализацию своих доходов все­ми законными путями, при этом гарантируя выполнение своих обязательств по договорам медицинского страхования. Поэтому такие страховые организации широко используют в своей деятельности андерайтинг и перестрахование.

АНДЕРАЙТИНГ (англ. undrwriting, дословно - подпис­ка) - система, позволяющая изучить партнеров, с которыми заключается договор с целью установить страховой тариф, соответствующий страховому риску. Изучение здоровья,

условий и образа жизни страхуемого проводится по медицин­ской карте, тестированию и беседе с ним. При этом прогно­зируется потребность и стоимость его медицинского обслу­живания с учетом его индивидуальных особенностей.

ПЕРЕСТРАХОВАНИЕ капитала страховой компании в более крупной компании, которая берет на себя ответствен­ность за соответствующую часть дохода менее крупной ком­пании.

К основным видам медицинского страхования относятся:

- Обязательное медицинское страхование - ОМС;

Добровольное медицинское страхование - ДМС.

ОМС является частью социального страхования, гаранти­рующее населению страны социальную защиту в виде опре­деленного набора медицинских услуг, оплачиваемых из фондов медицинского страхования. Этот вид страхования осу-

ществляется государственными (например, Территориальный фонд ОМС) и негосударственными некоммерческими орга­низациями и контролируется государством.

Для ОМС характерны: 1) массовый характер; 2) гаранти­рованный минимум медицинских услуг; 3) государственная или контролируемая государством организация; 4) подчине­ние основным целям системы здравоохранения.

Медицинская помощь оказывается застрахованным в со­ответствии с базовой программой ОМС. Базовая программа определяет объем и условия оказания медицинской и лекар­ственной помощи гражданам РФ. На основе базовой про­граммы РФ в регионах разрабатывается и утверждается тер­риториальная программа ОМС, объем предоставляемых ме­дицинских услуг, который не может быть меньше объема, установленного базовой программой. Контроль за качеством, объемами и сроками предоставления медицинской помощи осуществляется страховой медицинской организацией, а так­же органом управления здравоохранением.

В соответствии с программой гражданам гарантируются: 1) обеспечение первичной медико-санитарной помощи, включая скорую медицинскую помощь, диагностику и лече­ние в амбулаторных условиях (включая неотложную и довра-чебную помощь), осуществление мероприятий по профилак­тике заболеваний; 2) стационарная помощь.

Объем и условия лекарственной помощи определяются территориальными программами ОМС. Оплата необходимых медикаментов и изделий медицинского назначения в стацио­наре и при оказании скорой и неотложной медицинской по­мощи осуществляется за счет страховых взносов по ОМС. а з амбулаторно-поликлинических учреждениях - за счет лич­ных средств граждан.

ДМС - может быть самостоятельным и дополнительным, являясь дополнительным к обязательному. Может быть ин­дивидуальным и групповым, оно осуществляется различны­ми, часто коммерческими страховыми компаниями, на осно­вании различных пакетов страховых программ, по дифферен­цированным тарифам, с использованием возрастного страхо­вания (как правило, по более высоким тарифам;.

Страховыми медицинскими организациями предлагается выбор медицинских учреждений и врачей, различные виды медицинских страховых полисов (диагностика, амбулаторная, стационарная, стоматологическая помощь). Средства добро­вольною страхования могут быть использованы страховщи­ком в коммерческих целях.

В целом ДМС, снимая часть финансового бремени с об­щественной системы здравоохранения, обеспечивает высоко­качественное медицинское обслуживание отдельных групп населения более сервисное, чем в рамках ОМС. При этом медицинские услуги становятся для населения менее дороги­ми, чем их полная частная оплата. Часть средств в соот­ветствии с условием договора может быть возвращена стра-

хователям или застрахованным в качестве премии за здоро­вый образ жизни и сохраненное здоровье, стимулируя заботу о сохранении и укреплении здоровья в интересах общества. Комплексное (полное) страхование здоровья предполагает: 1) больничное страхование (стационарное и амбулаторно-поликлиническое, включая оплату оперативных вмеша­тельств); 2) лекарственное страхование (обеспечение лекар­ственными средствами за счет страховых фондов); 3) стома­тологическое страхование; 4) профилактическое страхование; 5) реабилитационное страхование; 6) страхование от несчаст­ных с.>гучаев и травм; 7) страхование на случай временной не­трудоспособности; 8) страхование на случай стойкой нетру­доспособности: 9)репродуктивное страхование женщин, 10) страхование жизни.

Перечисленные виды страхования могут быть использова­ны наиболее широко частными страховыми компаниями. В перспективе комплексное страхование здоровья может быть использовано и в системе ОМС.

Система медицинского страхования предоставляет граж­данам право на:

1. ОМС и ДМС.

2. Свободный выбор медицинской страховой организации.

3. Свободный выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами ОМС и ДМС.

4. Получение медицинской помощи на всей территории России, в том числе и вне постоянного места жительства.

5. Получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера выплаченного страхового взноса.

6. Предъявление иска страхователю, страховой медицин­ской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине

ущерба, независимо от того, предупреждено это или нет в договоре медицинского страхования.

7. Возвратность части страховых взносов при ДМС, если это предусмотрено условиями договора.

Таблица 1

Особенности ОМС и ДМС

ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ

Особенности медицинского страхования в РФ (история становления). Федеральная, областная Программы государственных гарантий по обеспечению населения медицинской помощью.

Необходимость медицинского страхования вытекает из основных особенностей рынка медицинских услуг, одной из которых является «неопределенность».

Для каждого человека болезнь чаще всего непредсказуема, поэтому «спланировать» ее наступление, а вместе с ней и необходимости финансовых затрат (на медикаменты, обследование, лечение, на повседневные нужды при утрате трудоспособности) невозможно. Более того, помощь может оказаться весьма дорогостоящей и недоступной при необходимости одномоментной оплаты. Противостоять финансовому бремени непредсказуемых и неопределенных затрат может страхование. При этом люди, как правило, страхуются не от плохого здоровья, а от будущих финансовых расходов связанных с этим.

В качестве целей медицинского страхования можно назвать:

Гарантию гражданам за счет накопленных в страховых фондах средств получения медицинской помощи определенного качества при возникновении страхового случая - заболевания, травмы, несчастного случая и др.;

Гарантию производителю медицинской помощи оплаты затрат, связанных с оказанием медицинской помощи застрахованным гражданам.

Поставленные цели могут быть достигнуты путем решения следующего комплекса задач медицинского страхования :

создание системы субъектов - юридических лиц, законодательно отвечающих за формирование медико-технических условий для обеспечения оказания высококачественной медицинской помощи населению;

децентрализация жесткой системы управления здравоохранением, предоставление права принятия решений учреждениям здравоохранения, обеспечив с правовой точки зрения их деятельность как самостоятельно хозяйствующих субъектов;

демонополизация государственной системы здравоохранения, обеспечение участия в системе медицинского страхования производителей медицинских услуг независимо от формы их собственности;

обеспечение правовой и социально-экономической защиты интересов потребителей медицинских услуг с использованием института квалифицированных посредников (страховые компании);

укрепление и расширение использования экономических методов управления: со стороны производителя - создание экономической заинтересованности в результатах своего труда, со стороны потребителя - воспитание личной ответственности за состояние своего здоровья, а также создание условий заинтересованности в сохранении и укреплении здоровья.

Закон «О медицинском страховании граждан РСФСР» был принят 28 июня 1991г., однако он оказался не совсем работоспособен, так как не содержал четкого механизма реализации. Поэтому, законом от 2 апреля 1993г. «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» были внесены поправки в первоначальный закон от 28 июня 1991г., фактически положившие начало масштабному становлению системы медицинского страхования.

Закон определил два вида медицинского страхования, каждый из которых имеет свои принципы и финансовый механизм реализации – обязательное и добровольное (сравнительный анализ представлен в табл. 1). Согласно ст. 1 закона «О медицинском страховании граждан в РФ» (здесь и далее по тексту даются выдержки и ссылки на закон в редакции от 2 апреля 1993г.) обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования, обеспечивающего всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. То есть, ОМС имеет государственный характер, является всеобщим и представляет собой форму социальной защиты интересов населения в сохранении и восстановлении здоровья в сложных социально-экономических условиях перехода страны к жестким рыночным отношениям. у Основные принципы ОМС:

сохраняются положительные стороны государственной системы здравоохранения - бесплатность медицинской помощи (в момент получения) в пределах программы ОМС, всеобщность и доступность;

используются принципы «социальной справедливости» и «общественной солидарности», когда « богатый платит за бедного»,« здоровый за больного» (такие принципы заложены в системы медицинского страхования большинства государств с социально ориентированной экономикой);

в связи с высокой степенью финансового риска данный вид страхования носит безвозвратный характер;

выбор пациентом врача и ЛПУ (в рамках договоров ОМС) предполагает по сути отмену участково-территориального принципа организации медицинской помощи, существенно возрастает роль первичной медико-социальной помощи.

Обязательное медицинское страхование, его субъекты

Как было отмечено ранее, обязательное медицинское страхование в РФ является составной частью государственного социального страхования. В структуру системы ОМС входят следующие субъекты: гражданин (застрахованный), страхователь, страховая медицинская организация (СМО), медицинское учреждение.

Гражданин (застрахованный)

Граждане РФ в системе медицинского страхования (ст. 6 Закона) имеют право на:

обязательное и добровольное медицинское страхование,

выбор СМО;

выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

получение медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства;

получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;

Возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.

Лица, не имеющие гражданства, на территории РФ имеют такие же права и обязанности в системе ОМС, как и граждане РФ (Ст.7 Закона). Медицинское страхование граждан РФ, находящихся за рубежом, а также иностранных граждан, временно находящихся в РФ, осуществляется на основе двухсторонних соглашений РФ со странами пребывания граждан, либо в порядке, устанавливаемом Правительством РФ.

Медицинское страхование осуществляется на основе договоров, заключаемых между страховыми медицинскими организациями и страхователями. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор страхования, получает страховой полис. Страховой полис находится на руках у застрахованного

Форма страхового медицинского полиса для ОМС утверждается Правительством РФ.

Страховой медицинский полис ОМС имеет силу на всей территории РФ, независимо от места его выдачи, а также на территориях других государств, с которыми РФ имеет соглашения о медицинском страховании граждан.

Страхователь

Страхователями при ОМС являются:

для неработающего населения (дети, учащиеся и студенты дневных форм обучения, пенсионеры, инвалиды, зарегистрированные в установленном порядке безработные) - органы исполнительной власти соответствующей административной территории;

для работающего населения - предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий, т.е. лица творческих профессий, не объединенные в творческие союзы.

Страхователь имеет право на (из ст. 9 Закона):

участие во всех видах медицинского страхования,

свободный выбор страховой организации,

осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования.

(Предприятие-страхователь имеет право на привлечение средств из прибыли на ДМС своих работников).

Страхователь обязан:

заключать договор ОМС со страховой медицинской организацией,

вносить взносы в порядке, установленном Законом и договором медицинского страхования,

в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан.

Статья 9. Субъекты обязательного медицинского страхования и участники обязательного медицинского страхования

Федеральный закон № 326-ФЗ в соответствии со ст. 1 и ст. 9 определяет правовое положение и регулирует деятельность следующих лиц:

- субъекты ОМС:

1) застрахованные лица;

2) страхователи;

3) Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее - ФОМС);

- участники ОМС:

1) территориальные фонды обязательного медицинского страхования (далее - территориальные фонды);

2) страховые медицинские организации;

3) медицинские организации.

Непосредственно страховые отношения складываются между субъектами ОМС. Между указанными лицами договор ОМС не заключается, правовые отношения возникают в силу закона. Участники ОМС осуществляют страховое обеспечение при наступлении страхового случая.

Статья 10 Федерального закона № 326-ФЗ содержит исчерпывающий перечень лиц, застрахованных в системе ОМС. К ним отнесены граждане РФ, постоянно или временно проживающие в РФ иностранные граждане, лица без гражданства:

1) работающие по трудовому договору или гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, а также по договору авторского заказа или лицензионному договору;

2) самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты);

3) являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;

4) являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока РФ, проживающие в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока РФ, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования;

5) неработающие граждане:

а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;

б) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;

в) граждане, обучающиеся по очной форме в образовательных учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования;

г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;

д) один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;

е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;

ж) иные не работающие по трудовому договору граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц.

Застрахованными лицами не считаются высококвалифицированные специалисты и члены их семей в соответствии с Федеральным законом от 25.07.2002 № 115-ФЗ “О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации”, а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19.02.1993 № 4528-1 “О беженцах”. К ним относятся: 1) беженцы - это лица, которые не являются гражданами Российской Федерации и которые в силу вполне обоснованных опасений стать жертвой преследований по признаку расы, вероисповедания, гражданства, национальности, принадлежности к определенной социальной группе или политических убеждений находятся вне страны своей гражданской принадлежности и не могут пользоваться защитой этой страны или не желают пользоваться такой защитой вследствие таких опасений; или, не имея определенного гражданства и находясь вне страны своего прежнего обычного местожительства в результате подобных событий, не могут или не желают вернуться в нее вследствие таких опасений; 2) члены семьи беженца - признание беженцами лиц, являющихся членами одной семьи, осуществляется в отношении каждого члена семьи, достигшего восемнадцатилетнего возраста.

Статья 11. Страхователи

1. Страхователями для работающих граждан являются:

1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам (в том числе юридические и физические лица, независимо от признания их индивидуальными предпринимателями):

а) организации;

б) индивидуальные предприниматели;

в) физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;

2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты.

2. Страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов РФ, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов РФ.

В соответствии с Федеральным законом от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» страхователи - организации любой организационно-правовой формы, а также граждане, обязанные в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования уплачивать страховые взносы, а в отдельных случаях, установленных федеральными законами, выплачивать отдельные виды страхового обеспечения. Страхователями являются также органы исполнительной власти и органы местного самоуправления, обязанные в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования уплачивать страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающих граждан.

В соответствии со ст.ст. 12, 13 Федерального закона № 326-ФЗ страховщиком по ОМС является ФОМС в рамках реализации базовой программы ОМС и территориальные фонды в части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы ОМС.

Федеральный фонд - некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования.

В новой системе обязательного медицинского страхования в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в качестве страховщика выступает единственная организация - Федеральный фонд. В соответствии с новым правовым положением Федеральный фонд становится ключевым субъектом, аккумулирующим и распределяющим средства обязательного медицинского страхования. Правовую основу деятельности Федерального фонда составляют Конституция Российской Федерации, Бюджетный кодекс РФ, Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», федеральный закон о бюджете Федерального фонда на очередной финансовый год, нормативно- правовые акты Правительства Российской Федерации и уполномоченного федерального органа исполнительной власти.

Статья 13. Территориальные фонды

1. Территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.

2. Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом.

3. Территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.

4. Для реализации полномочий, установленных настоящим Федеральным законом, территориальные фонды могут создавать филиалы ипредставительства.

Таким образом, территориальные фонды могут создаваться только субъектами Российской Федерации. Федеральный законодатель установил специальную цель их деятельности - реализация государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации. Территориальные фонды могут использовать переданное им имущество субъектов Российской Федерации и имущество, приобретенное за счет средств обязательного медицинского страхования, на праве оперативного управления (подп. 3 ст. 34, подп. 9 ст. 51 комментируемого Закона). Собственником имущества территориального фонда является субъект Российской Федерации.

Территориальные фонды не являются структурными подразделениями Федерального фонда.

Статья 14. Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования

1. Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - страховая медицинская организация), - страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности. Особенности лицензирования деятельности страховых медицинских организаций определяются Правительством Российской Федерации. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицин-

ского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (далее - договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования).

2. В состав учредителей (участников, акционеров) и органов управления страховой медицинской организации не вправе входить работники федеральных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения, органов местного самоуправления, уполномоченных на осуществление управления в сфере здравоохранения, Федерального фонда и территориальных фондов, медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию.

3. Страховые медицинские организации не вправе осуществлять иную, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию, деятельность.

4. Страховые медицинские организации ведут раздельный учет по операциям со средствами обязательного медицинского страхования и средствами добровольного медицинского страхования с учетом особенностей, установленных нормативными правовыми актами федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности, и Федерального фонда.

5. Страховые медицинские организации ведут раздельный учет собственных средств и средств обязательного медицинского страхования, предназначенных для оплаты медицинской помощи.

6. Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (далее - целевые средства).

7. Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).

8. Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

9. Страховые медицинские организации в соответствии с требованиями, установленными правилами обязательного медицинского страхования, размещают на собственных официальных сайтах в сети «Интернет», опубликовывают в средствах массовой информации или доводят до сведения застрахованных лиц иными предусмотренными законодательством Российской Федерации способами информацию о своей деятельности, составе учредителей (участников, акционеров), финансовых результатах деятельности, об опыте работы, о количестве застрахованных лиц, медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи, о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи, правах граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе праве выбора или замены страховой медицинской организации, медицинской организации, порядке получения полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с настоящим Федеральным законом.

10. Страховая медицинская организация включается в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее также - реестр страховых медицинских организаций), на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором страховая медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Порядок ведения, форма и перечень сведений реестра страховых медицинских организаций устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования.

11. В случае, если на территориях субъектов Российской Федерации отсутствуют страховые медицинские организации, включенные в реестр страховых медицинских организаций, их полномочия осуществляются территориальным фондом до дня начала осуществления деятельности страховых медицинских организаций, включенных в реестр страховых медицинских организаций.

В системе обязательного медицинского страхования главная особенность нового правового положения страховых медицинских организаций заключается в том, что с 1 января 2011 г. они утратили статус страховщика. Вместе с тем они продолжают оставаться страховыми организациями.

Основное понятие страховой медицинской организации, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Во-первых, таким видом деятельности вправе заниматься только страховая организация. Во-вторых, она должна обладать специальной правоспособностью - иметь лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности.

Страховая медицинская организация может осуществлять отдельные полномочия страховщика (Федерального фонда) в соответствии с комментируемым законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией. Так, согласно п. 2 ст. 38 в договоре о финансовом обеспечении должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации по оформлению, переоформлению, выдаче полиса обязательного страхования, проведению экспертиз качества оказанной медицинской помощи, осуществлению деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц и др. Согласно п. 2 ст. 940 ГК РФ договор страхования может быть заключен путем составления одного документа либо вручения страховщиком страхователю на основании его письменного или устного заявления страхового полиса, подписанного страховщиком.

Согласно ч. 2 ст. 4 действующего Закона страховщиком является страховая медицинская организация, которая заключает договоры ОМС со страхователями. Таким образом, ФОМС и территориальные фонды после вступления рассматриваемого Закона в силу непосредственно участвуют в страховых правоотношениях по ОМС.

Как было указано выше, страховые медицинские организации с 01.01.2011 утрачивают статус страховщика по ОМС. Однако в соответствии с положениями ч. 1 ст. 14 Федерального закона № 326-ФЗ они смогут осуществлять отдельные полномочия страховщика по ОМС при реализации своих прав и обязанностей в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (в частности, будут выдавать полисы ОМС).

Согласно ч. 9 ст. 14 Федерального закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации должны публиковать на собственных официальных сайтах в сети Интернет, в средствах массовой информации или иными способом следующую информацию:

О своей деятельности,

О составе учредителей (участников, акционеров),

О финансовых результатах деятельности,

Об опыте работы,

О количестве застрахованных лиц,

О количестве медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории субъекта РФ,

О видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи,

О выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи,

О правах граждан в сфере ОМС, в том числе праве выбора или замены страховой медицинской организации, медицинской организации,

О порядке получения полиса ОМС,

Об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ.

Частью 10 ст. 14 Федерального закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация включается в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором она намерена осуществлять деятельность в сфере ОМС. Такая организация должна иметь лицензию, выданную Росстрахнадзором (ч. 1 ст. 14 Федерального закона № 326-ФЗ).

В соответствии с ч. 11 ст. 14 Федерального закона № 326-ФЗ, если на территориях субъектов РФ отсутствуют организации, включенные в реестр страховых медицинских организаций, их полномочия осуществляются территориальным фондом до дня начала осуществления деятельности организаций, включенных в указанный реестр.

Статья 15. Медицинские организации

1. Для целей настоящего Федерального закона к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования (далее - медицинские организации) относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее также - реестр медицинских организаций), в соответствии с настоящим Федеральным законом:

1) организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы;

2. Медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Территориальный фонд не вправе отказать медицинской организации во включении в реестр медицинских организаций. Комиссией по

разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации могут быть установлены иные сроки подачи уведомления вновь создаваемыми медицинскими организациями.

3. Реестр медицинских организаций содержит наименования, адреса медицинских организаций и перечень услуг, оказываемых данными медицинскими организациями в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. Порядок ведения, форма и перечень сведений реестра медицинских организаций устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования. Реестр медицинских организаций ведется территориальным фондом, размещается в обязательном порядке на его официальном сайте в сети Интернет и может дополнительно опубликовываться иными способами.

4. Медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, за исключением случаев ликвидации медицинской организации, утраты права на осуществление медицинской деятельности, банкротства или иных предусмотренных законодательством Российской Федерации случаев.

5. Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

6. Медицинские организации ведут раздельный учет по операциям со средствами обязательного медицинского страхования.

7. Медицинские организации, созданные в соответствии с законодательством Российской Федерации и находящиеся за пределами территории Российской Федерации, вправе оказывать виды медицинской помощи застрахованным лицам, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования.

Таким образом, изменилось правовое регулирование деятельности медицинских организаций, участвующих в программе ОМС.

На основании ч. 1 ст. 15 Федерального закона № 326-ФЗ к медицинским организациям в сфере ОМС относятся:

1) организации любой предусмотренной законодательством РФ организационно-правовой формы;

2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой.

Такие организации должны иметь право на осуществление медицинской деятельности и быть включены в реестр организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС (ч. 1 ст. 15 Федерального закона № 326-ФЗ).

Наиболее важное изменение касается порядка включения медицинских организаций в соответствующий реестр.

Согласно ч. 2 ст. 15 Федерального закона № 326-ФЗ медицинская организация включается в реестр на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором она намерена осуществлять деятельность в сфере ОМС. Территориальный фонд не вправе отказать во включении в реестр. Таким образом, Федеральным законом № 326-ФЗ устанавливается уведомительный порядок включения медицинских организаций в программу ОМС.

В соответствии с ч. 3 ст. 15 Федерального закона № 326-ФЗ реестр медицинских организаций будет вестись Территориальным фондом, размещаться в обязательном порядке на его официальном сайте в сети Интернет и может быть дополнительно опубликован иными способами.

Медицинской организации, включенной в реестр, в течение года, в котором она осуществляет деятельность в сфере ОМС, положениями ч. 4 ст. 15 Федерального закона № 326-ФЗ запрещается выходить из числа организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС. Исключение составляют случаи:

Ликвидации организации,

Утраты права на осуществление медицинской деятельности,

Банкротства или иных предусмотренных законодательством РФ случаев.

Согласно ч.5 ст. 15 Федерального закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.

Согласно статье 9 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации”

Субъектами обязательного медицинского страхования являются:1) застрахованные лица;2) страхователи;3) Федеральный фонд.

Участниками обязательного медицинского страхования являются:1) территориальные фонды;2) страховые медицинские организации;3) медицинские организации.

Объект обязательного медицинского страхования - страховой риск, связанный с возникновением страхового случая.

Застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации"), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах".

Страхователями для работающих граждан - являются: лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам: организации; индивидуальные предприниматели; физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями; индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты.

Страхователями для неработающих граждан - являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации. Указанные страхователи являются плательщиками страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

Федеральный фонд - некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования.

Территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.

Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования - страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности. Особенности лицензирования деятельности страховых медицинских организаций определяются Правительством Российской Федерации. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

К медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования, относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Страхователями при обязательном медицинском страховании являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления - для неработающего населения; организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, нотариусы, занимающиеся частной практикой, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования, - для работающего населения.

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

20. Финансово- правовые основы обязательного медицинского страхования

Финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование.

Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования создаются Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования создается Верховным Советом Российской Федерации и Правительством Российской Федерации и осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования создаются Верховными Советами республик в составе Российской Федерации и правительствами республик в составе Российской Федерации, Советами народных депутатов автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга и соответствующими органами исполнительной власти и осуществляют свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, республик в составе Российской Федерации, нормативными правовыми актами автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга.

Фонды обязательного медицинского страхования предназначены для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхование, обеспечения финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

Финансовые средства фондов обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности Российской Федерации, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

Порядок сбора страховых взносов на обязательное медицинское страхование разрабатывается Правительством Российской Федерации и утверждается Верховным Советом Российской Федерации.

Фонды обязательного медицинского страхования ведут базы данных и иные информационные ресурсы в сфере обязательного медицинского страхования граждан.

Федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, определяет порядок формирования системы учета и отчетности, а также порядок и условия ведения баз данных и иных информационных ресурсов в системе обязательного медицинского страхования.